SOP Radiologi: Cara & Tekhnik Foto / Pemeriksaan Knee Joint (Lutut)

Dalam melakukan pemeriksaan radiografi knee joint memerlukan beberapa proyeksi yaitu Proyeksi Antero Posterior (Proyeksi AP), Proyeksi Postero Anterior (Proyeksi PA), Proyeksi Lateral (Proyeksi Mediolateral), Proyeksi Antero Posterior Weight Bearing, Proyeksi Antero Posterior Oblique, Proyeksi Postero Anterior Weight Bearing, dan Proyeksi Postero Anterior Oblique. (Ballinger, 2007)

Dalam pemeriksaan knee Joint tidak diperlukan  persiapan khusus, karena tidak menggunakan media kontras sebelum dilakukan pemeriksaan. Penderita dianjurkan untuk menaikkan celananya, melepas deker yang dipasang dilututnya, dan benda lain yang berada di knee joint agar tidak menimbulkan bayangan yang mengganggu radiograf.

Teknik radiografi knee joint ada berbagai macam proyeksi yaitu :

1.      PROYEKSI ANTERO POSTERIOR (PROYEKSI AP)

Gambar radiograf dari knee joint dapat dibuat dengan atau tanpa menggunakan grid. Ukuran knee pasien, keputusan radiografer dan dokter adalah faktor yang dipertimbangkan untuk mencapai keputusan.

Perhatian kembali diperlukan untukperlindungan organ gonad dalam pemeriksaan ekstremitas bawah. (apron  tidak ditunjukkan dalam ilustrasi model karena akan menghalangi posisi tubuh yang ditunjukkan)

Gambar IIC.1 Posisi Knee untuk  Proyeksi Antero Posterior (CLARK, 2005)

a.       Image Receptor (IR) : 24 x 30 cm melintang

b.      Posisi Pasien (PP)

Pasien diatur dalam posisi supine, dan atur  tubuh sehingga pelvis tidak mengalami rotasi.

c.       Posisi Objek (PO)

1)      Letakkan IR berada di bawah knee pasien, sedikit fleksikan sendi, tempatkan apex patella, dan luruskan knee  pasien, atur ½ inchi (1,3 cm) bawah apex patella di pertengahan kaset. Ini akan menempatkan ruang sendi di pertengahan kaset.

2)      Atur kaki pasien dengan  meletakkan femoral epicondyles parallel terhadap kaset agar true AP. Patella sedikit menempel ke sisi medial. Jika knee tidak bisa full ekstensi, membengkokkan kaset mungkin diperlukan.

3)      Gonad shield

d.      Central Ray (CR)

1)      Diarahkan pada titik ½ inchi (1,3 cm) inferior apex patella.

2)      Berdasarkan pada pengukuran antara anterior superior iliac spine (ASIS) dan permukaan atas meja, sebagai berikut :

< 19 cm	30 sampai 50 caudad (pelvis kurus)
19 sampai 24 cm	00
>24 cm	30 sampai 50 cephalad (pelvis gemuk)

Gambar IIC.2 Ketebalan  pelvis dan sudut central ray untuk radiografi Knee Antero Posterior (Ballinger, 2007)

e.       Kriteria Radiograf

Gambar IIC.3 Gambar Radiograf Antero Posterior Knee Joint Normal (CLARK, 2005)

1)      Struktur yang terlihat

a)      Distal femur dan proksimal tibia dan fibula terlihat

b)      Ruang femorotibial joint terbuka, dengan articular facets tibia terlihat di akhir dengan visualisasi area permukaan yang minimalis.

2)      Posisi

a)      Tidak ada rotasi dibuktikan dengan tibial condyles dan ruang sendinya simetris.

b)      Kira-kira setengah dari pertengahan caput fibula superposisi dengan tibia.

c)      Intercondylar eminence terlihat di pertengahan intercondylar fossa.

3)      Kolimasi dan CR

a)      Lapangan kolimasi lurus dengan poros panjang IR.

b)      Pertengahan lapangan kolimasi berada di pertengahan knee joint.

4)      Kriteria eksposi

a)      Eksposi yang optimal akan menampakkan garis tepi patella pada sistal femur, dan caput fibula dan leher fibula tidak terlihat overeksposi.

b)      Tidak ada pergerakan, trabekula tulang tampak dan tajam

c)      Tampak soft tissue

2.      PROYEKSI POSTERO ANTERIOR (PROYEKSI PA)

Gambar IIC.4 Posisi Knee untuk Proyeksi Postero Anterior (Ballinger, 2007)

a.       Image receptor (IR) : 24 x 30 cm melintang

b.      Posisi Pasien (PP)

Atur pasien prone dengan jari kaki diistirahatkan diatas meja pemeriksaan, atau letakkan sandbag dibawah ankle untuk fiksasi.

c.       Posisi Objek (PO)

1)      Letakkan ½ inchi (1,3 cm) bawah apex patella pada pertengahan IR, dan atur kaki pasien sehingga femoral epicondyles parallel dengan permukaan atas meja pemeriksaan

2)      Gonad shield

d.      Central Ray (CR)

Diarahkan dengan sudut 5⁰ caudad keluar dari titik ½ inchi (1,3 cm) inferior apex patella. Karena tibia dan fibula sedikit condong, central ray akan parallel dengan tibial plateau.

e.       Kriteria Radiograf

Gambar IIC.5 Gambaran Radiograf Knee Joint Normal pada Proyeksi Postero Anterior (Ballinger, 2007)

1)      Struktur yang ditunjukkan

Knee joint dan patella terlihat dengan detail patella yang optimal karena penurunan Object Image Distance (OID) jika dibuat dengan proyeksi Postero Anterior (PA).

2)      Posisi

a)      Tidak ada rotasi ditandai dengan condyles tampak simetris.

b)      Patella berada di pertengahan femur dengan anterior knee sedikit rotasi internal.

3)      Kolimasi dan CR

Pertengahan dan  penyudutan benar jika knee joint terbuka dan patella berada di pertengahan bidang kolimasi.

4)      Kriteria Eksposi

Eksposi optimal tanpa pergerakan akan memperlihatkan soft tissue di area sendi dan juga terlihat jelas ketajaman trabekula tulang dan garis tepi parela yang terlihat pada distal femur.

3.      PROYEKSI LATERAL (MEDIOLATERAL)

 Gambar IIC.6 Posisi Knee untuk Proyeksi Lateral (Mediolateral) (CLARK,2005)

a.      Image Receptor (IR) : 24 x 30 cm melintang

b.      Posisi Pasien (PP)

1)      Atur pasien untuk memutar badan ke sisi yang sakit. Pastikan bahwa pelvis tidak mengalami rotasi

2)      Untuk proyeksi lateral standar, atur pasien untuk meletakkan knee di depan dan luruskan knee yang tidak diperiksa di belakangnya. Knee yang lain dapat ditempatkan di depan knee yang sakit untuk fiksasi.

c.       Posisi Objek (PO)

1)      Memfleksikan 20⁰ hingga 30⁰ biasanya lebih digunakan karena posisi ini merelaksasi otot dan menunjukkan volume maksimal dari rongga sendi.

2)      Untuk mencegah celah fragmen dalam fraktur patela baru atau belum sembuh, knee tidak harus di feksikan lebih dari 10⁰.

3)      Letakkan fiksasi dibawah ankle.

4)      Pegang epicondilus dan tambahkan fiksasi sehingga dapat tegak lurus dengan kaset (condylus superposisi). Patella akan tegak lurus dengan kaset.

5)      Gonad shield.

d.      Central Ray (CR)

1)      Diarahkan menuju knee joint 1 inchi (2,5 cm) distal ke medial epicondyles pada sudut 5⁰ hingga 7⁰ cephalad.

2)      Sedikit penyudutan central ray akan mencegah  ruang sendi menjadi tidak jelas karena magnifikasi gambar dari medial femoral condyles. Sebagai tambahan, pada posisi lateral recumbent, medial condyles akan sedikit ke inferior terhadap lateral condyles.

3)      Central ray jatuh di pertengah IR.

e.      Kriteria Radiograf

Gambar IIC.7 Gambaran Radiograf Knee Joint pada Proyeksi Lateral (Mediolateral) Normal (CLARK, 2005)

Gambar IIC.8 Gambaran Radiograf Knee Joint Osteoarthritis pada Proyeksi Lateral (Mediolateral) (Ballinger, 2007)

1)      Struktur yang terlihat

a)      Distal femur, proksimal tibia dan fibula, dan  patella terlihat dalam posisi lateral

b)      Femoropatellar dan  knee joint terbuka

2)      Posisi

a)      Overrotasi atau underrotasi dapat dilihat dengan identifikasi adductor tubercle pada medial condyle, jika memungkinkan dan superposisi caput fibula dengan tibia. (overrotasi, sedikit superposisi caput fibula; underrotasi, lebih superposisi)

b)      True lateral knee tanpa rotasi  tampak  dengan posterior border dari femoral condyles superposisi.

c)      Patella tampak dengan  ruang femoropatellar joint membuka.

3)      Kolimasi dan CR

a)      Sudut CR 5⁰ hingga 10⁰ cephalad dihasilkan dalam superposisi langsung distal border condyles.

b)      Knee joint berada di pertengahan lapangan  kolimasi. Meminimalkan kolimasi. Terlihat soft tissue.

4)      Kriteria eksposi

Eksposi yang optimal tanpa pergerakan akan  menampakkan detail soft tissue, termasuk lapisan lemak anterior knee joint dan trabekula yang tajam.

4.      PROYEKSI ANTERIOR POSTERIOR OBLIQUE (PROYEKSI AP OBLIQUE)

Rotasi Ke Arah Lateral

Gambar IIC.9 Posisi Knee untuk Proyeksi Antero Posterior Oblique kearah lateral (Ballinger, 2007)

a.      Image receptor (IR) : 24 x 30 cm melintang

b.      Posisi Pasien (PP)

Atur  pasien supine diatas meja pemeriksaan dan beri fiksasi pada ankle joint.

c.       Posisi Objek (PO)

1)      Jika diperlukan, angkat hip joint pada sisi yang tidak sakit untuk merotasikan bagian yang sakit.

2)      Beri fiksasi pada hip yang diangkat dan knee pada bagian yang tidak sakit.

3)      ½ inchi (1,3 cm) bawah apex patella berada di pertengahan IR

4)      Rotasikan eksternal bagian yang sakit sebesar 45⁰.

5)      Gonad shield

d.      Central Ray (CR)

Diarahkan pada ½ inchi (1,3 cm) inferior apex patella. Sudutnya bervariasi, tergantung pengukuran antara ASIS dan  meja pemeriksaan, seperti :

< 19 cm	30 hingga 50 caudad
19 hingga 24 cm	00
>24 cm	30 hingga 50 cephalad

e.      Kriteria Radiograf

 Gambar IIC.10  Gambaran Radiograf Knee Joint Normal pada Proyeksi Antero Posterior Oblique ke arah lateral (Ballinger, 2007)

1)      Struktur yang terlihat

a)      Terlihat distal femur dan proksimal tibia dan fibula superposisi dengan femoral condyles lateral.

b)      Medial condyles femur dan tibia ditunjukkan dengan baik, dan medial dan lateral ruang sendi tampak tidak sama

2)      Posisi

a)      Objek dalam posisi oblique ditunjukkan dengan proksimal fibula superposisi dengan proksimal tibia, medial condyles femur dan tibia terlihat pada hasil radiograf.

b)      Kira-kira setengah patella bebas superposisi dengan femur

3)      Kolimasi dan CR

Ruang knee joint berada di pertengahan CR dan luas lapangan kolimasi.

4)      Kriteria Eksposi

a)      Eksposi yang optimal tanpa pergerakan terlihat dengan tampaknya soft tissue di area knee joint, dan trabekula tulang terlihat jelas dan tajam. Mengindikasikan tidak ada pergerakan.

b)      Teknik harus cukup untuk menunjukkan caput dan leher fibula supeimposisi dengan tibia.

5.      PROYEKSI ANTERO POSTERIOR OBLIQUE (PROYEKSI AP OBLIQUE)

Rotasi Ke Arah Medial

Gambar IIC.11 Posisi Knee untuk Proyeksi Antero Posterior Oblique ke arah medial (Ballinger, 2007)

a.       Image Receptor (IR) : 24 x 30 cm melintang

b.      Posisi Pasien (PP)

Pasien supine diatas meja pemeriksaan, beri fiksasi pada ankle joint.

c.       Posisi Objek (PO)

1)      Rotasikan bagian yang sakit ke arah medial dan angkat sedikit hip di bagian yang sakit untuk rotasi sebesar 45⁰.

2)      Letakkan fiksasi dibawah hip, jika dibutuhkan.

3)      Gonad shield

d.      Central Ray (CR)

Diarahkan pada ½ inchi (1,3 cm) inferior apex patella. Sudutnya bervariasi, tergantung pengukuran antara ASIS dan  meja pemeriksaan, seperti :

< 19 cm	30 hingga 50 caudad
19 hingga 24 cm	00
>24 cm	30 hingga 50 cephalad

e.       Kriteria Radiograf

Gambar IIC.12 Gambaran Radiograf Knee Joint Normal pada Proyeksi Antero Posterior Oblique ke arah medial (Ballinger, 2007)

1)      Struktur yang terlihat

a)      Terlihat distal femur dan proksimal tibia dan fibula superposisi dengan femoral condyles medial.

b)      Lateral condyles femur dan tibia ditunjukkan dengan baik, dan medial dan lateral ruang sendi tampak tidak sama

2)      Posisi

a)      Objek dalam posisi oblique ditunjukkan dengan proksimal persendian tibiofibular  terbuka dengan lateral condyles femur dan tibia terlihat pada hasil.

b)      Caput dan leher fibula tidak superposisi dan kira-kira setengah patella bebas superposisi dengan femur

3)      Kolimasi dan CR

Ruang knee joint berada di pertengahan CR dan luas lapangan kolimasi.

4)      Kriteria Eksposi

Eksposi yang optimal tanpa pergerakan terlihat dengan tampaknya soft tissue di area knee joint, dan trabekula tulang terlihat jelas dan tajam. Caput dan leher fibula tidak overekspos.

6.      PROYEKSI ANTERO POSTERIOR WEIGHT BEARING

Berdiri

Gambar IIC.13 Posisi Knee untuk Proyeksi Antero Posterior Weight Bearing (Ballinger, 2007)

Leach, Gregg, dan siber merekomendasikan bahwa proyeksi weight bearing Antero Posterior bilateral akan lebih sering digunakan di pemeriksaan radiografi pada arthtritic knees. Mereka menemukan bahwa weight bearing mempelajari tentang pembatasan ruang sendi yang terlihat normal dalam pembelajaran non weight bearing

a.       Image receptor (IR) : 35 x 43 cm membujur untuk gambar bilateral.

b.      Posisi Pasien (PP)

Tempatkan pasien dalam posisi tegak dengan bagian belakang menempel grid vertical.

c.       Posisi Objek (PO)

1)      Atur posisi knee pasien di pertengahan IR.

2)      Letakkan jari-jari kaki lurus didepan, dengan kaki diberi sedikit jarak untuk keseimbangan.

3)      Minta pasien untuk berdiri lurus dengan knee full ekstensi dan lebar sama besar pada kaki.

4)      ½ inchi (1,3 cm) bawah permukaan patella terletak di pertengan IR.

5)      Gonad shield.

d.      Central Ray (CR)

Horizontal dan tegak lurus dengan pertengahan IR, memasuki titik ½ inchi (1,3 cm) bawah apex patella.

e.       Kriteria Radiograf

Gambar IIC.14 Gambaran Radiograf Knee Joint Normal dan Knee Joint dengan pen pada Proyeksi Antero Posterior Weight Bearing (Ballinger, 2007)

1)      Struktur yang terlihat

Tampak distal femur, proksimal tibia, dan dibula dan ruang femirotibial joint terlihat bilateral.

2)      Posisi

a)      Tidak ada rotasi antara kedua knee terlihat dari femoral dan tibial condyles simetris.

b)      Sedikit bagian proksimal fibula superposisi dengan tibia.

3)      Kolimasi dan CR

a)      Ruang knee joint terlihat terbuka jika sudut CR benar (parallel dengan tibial plateau)

b)      Lapangan kolimasi harus berada di tengah ruang knee joint dan sedikit femur untuk menentukan poros panjang dari tulang panjang untuk ketetapan penjajaran.

4)      Kriteria eksposi

a)      Eksposi yang optimal harus menampakkan garis tepi patella pada femur

b)      Soft tissue terlihat, tampak trabekula tulang yang tajam, mengindikasikan tidak ada pergerakan.

7.    PROYEKSI POSTERO ANTERIOR WEIGHT BEARING (ROSENBERG METHOD)

Berdiri Fleksi

Gambar IIC.15 Posisi Knee untuk Proyeksi Postero Anterior Weight Bearing (Rosenberg Method) (Ballinger, 2007)

a.       Image receptor (IR) : 35 x 43 cm melintang

b.      Posisi Pasien (PP)

Pasien berdiri dengan aspek anterior knee berada di pertengahan grid vertical

c.       Posisi Objek (PO)

1)      Untuk proyeksi PA, pasien berdiri dengan kedua knee menempel di grid vertical.

2)      Pertengahan kaset berada pada ½ inchi (1,3 cm) bawah apicies patella.

3)      Pasien menggenggam tepi grid dan knee difleksikan untuk menempatkan femur pada sudut 45⁰

4)      Gonad shield

d.      Central Ray (CR)

Horizontal dan tegak lurus terhadap petengahan kaset. CR tegak lurus dengan tibial dan fibula. Biasanya juga menggunakan sudut 10⁰ caudal.

e.       Kriteria radiograf

Gambar IIC.16 Gambaran Radiograf Knee Joint Normal pada Proyeksi Postero Anterior Weight Bearing (Rosenberg Method) (Ballinger, 2007)

1)      Struktur yang ditunjukkan

Distal femur, proksimal tibia, dan fibula, ruang femorotibial joint, dan intecondylar fossa terlihat bilateral atau unilateral.

2)      Struktur Posisi

a)      Tidak ada rotasi kedua knee terlihat jelas dengan femoral dan tibial condyles simetris.

b)      Intercondylar fossa terbuka

3)      Kolimasi dan CR

a)      Ruang knee joint tampak terbuka jika sudut CR benar dan tibia difleksikan 45⁰.

b)      Ruang knee joint berada di pertengahan kolimasi.

4)      Kriteria Eksposi

a)      Eksposi yang optimal memperlihatkan intercondylar fossa dan proksimal tibia dengan runag sendi yang membuka.

b)      Trabekula tulang tampak jelas dan tajam, mengindikasikan tidak ada pergerakan.

8.      PROYEKSI POSTERO ANTERIOR OBLIQUE (PROYEKSI PA OBLIQUE)

Rotasi Medial

Gambar IIC.17  Posisi Knee untuk Proyeksi Postero Anterior Oblique ke arah medial (Ballinger, 2007)

a.       Image Receptor (IR) : 24 x 30 cm melintang

b.      Posisi Pasien (PP)

Pasien prone diatas meja pemeriksaan

c.       Posisi Objek (PO)

1)      Kaki dirotasikan ke arah medial, angkat hip pada bagian yang tidak sakit agar objek membentuk sudut 45⁰ medial.

2)      Letakkan fiksasi dibawah hip, jika diperlukan.

3)      Gonad shield

d.      Cetral Ray (CR)

Tegak lurus terhadap knee joint pada ½ inchi (1,3 cm) bawah apex patella.

e.       Kriteria Radiograf

Gambar IIC.18 Gambaran Radiograf Knee Joint Normal pada Proyeksi Postero Anterior Oblique ke arah medial (Ballinger, 2007)

1)      Struktur yang ditunjukkan

hasil gambar menunjukkan proyeksi PA oblique dari rotasi femoral condyles medial, patella, tibial condyles, tiniofibular joint proksimal, dan caput fibula.

2)      Kriteria Evaluasi

a)      Tibia dan fibulah terpisah pada persambungan bagian proksimal

b)      Posterior tibia

c)      Lateral condyles dari femur dan tibia

d)     Kedua tibial plateau

e)      Knee joint terbuka

f)       Tepi patella terproyeksi sedikit melebihi sisi medial femoral condyle

g)      Soft tissue di area knee joint

h)      Detail tulang pada dital femur dan proksimal tibia

9.      PROYEKSI POSTERO ANTERIOR OBLIQUE (PROYEKSI PA OBLIQUE)

Rotasi Lateral

Gambar IIC.19 Posisi Knee untuk Proyeksi Postero Anterior Oblique ke arah lateral (Ballinger, 2007)

a.       Image receptor (IR) : 24 x 30 cm melintang

b.      Posisi Pasien (PP)

Pasien prone diatas meja pemeriksaan

c.       Posisi Objek (PO)

1)      Angkat hip joint pada bagian yang sakit, dan rotasikan jari kaki dan knee ke arah lateral agar membentuk sudut sebesar 45⁰.

2)      Beri fiksasi pada hip

3)      Gonad shield

4)      Holmblad merekomendasikan knee difleksikan sebesar 10⁰.

d.      Central Ray (CR)

Tegak lurus terhadap knee joint pada ½ inchi (1,3 cm) bawah apex patella.

e.       Kriteria Radiograf

Gambar IIC.20 Gambaran Radiograf Knee Joint Normal pada Proyeksi Postero anterior Oblique ke arah lateral (Ballinger, 2007)

1)   Struktur yang ditunjukkan

Hasil gambar dari proyeksi PA oblique menunjukkan rotasi lateral femoral condyles, patella, tibial condyles, dan caput fibula.

2)      Kriteria Evaluasi

a)      Medial femoral dan tibial condyles

b)      Tibial plateau

c)      Knee joint terbuka

d)     Fibula superposisi diatas bagian lateral tibia

e)      Tepi patella terproyeksi sedikit melebihi femoral condyles lateral.

f)       Soft tissue di daerah knee joint

g)      Detail tulang pada distal femur dan proksimal tibia